昭通市人民政府

尊敬的龚成文代表：

您提出的《关于优化农村合作医疗，夯实居民医疗保障，减轻农民医疗负担的建议》，已交我们研究办理，并在办理过程中于4月与您进行了面商。现答复如下：

一、办理工作开展情况

收到第066号建议后，我局分管领导第一时间牵头组织有关科室及工作人员开展研讨，对您提出的问题和建议逐项进行了研究，形成了初步办理方案，并在主要领导召开的人大建议和政协提案办理专题会上作了汇报、提请专题会研究。办理过程中同您进行了面商，您对建议办理情况比较满意。

二、关于建议中反映的问题

一是关于新农合缴费标准逐年提高，从2003年的每人每年10元到2024年的每人每年400元，实质上增加了农民负担，如果只是靠在家种地务农的家庭一年收入可能只够缴新农合费用。二是关于门诊报销比例低，且年报销限额低。按现有的门诊报销比例计算，部分生病人群在每年的三、四月份在门诊看病就不能报销了。有一些病可能去门诊看看，买一点药回来服用，复查后再服用药就可能痊愈，但为了报销不得不选择住院治疗，而住院治疗产生的费用（因为有门槛费）和次生费用相当高，增加群众负担的同时，又占用了医疗资源。三是门诊共济有名无实。现在的门诊共济只是提供了一种转移支付的可能，报销毫无收益。四是关于农村社区、村级卫生室存在医务人员医疗水平普遍低下，医疗设备配备不足，急救用药配备短缺等问题。现在的村级卫生室在保障农民医疗所需上主要是针对伤风感冒、跌打损伤等小病，而实际还应该承担急救任务，农村远离城市医疗资源，如果遇到急性病症，送到医院可能已经错过了最佳治疗时间，没有起到救死扶伤的功能。五是关于跨省区新农合的报销流程相对繁琐，需要经过多个部门和机构的审核，手续复杂，时间漫长，这对于年龄较大、文化水平较低的部分农民来说，执行起来比较困难。

我们经研究核实认为，您提出的相关建议为我们的工作提供了宝贵的意见，也为我们医保部门今后的工作提供了很好的参考，对不断完善医疗保障制度提供了建设性和前瞻性指导意见。

三、关于对建议内容的逐条答复

一是关于建议进一步合理化的制定新农合缴费标准。政府应根据不同地区的经济发展水平和农民的收入情况合理调节新农合的费用标准，对已缴纳上年度农村合作医疗费用且没有产生报销额的农民减少本年度缴费标准，切实减轻农民的经济负担。加大对新农合政策的宣传力度，通过多种渠道向农民普及新农合的重要性、缴费标准、报销政策等知识。让农民充分了解新农合的好处，提高他们的参保积极性。

我们的办理意见是：

合理制定缴费标准。我国城乡居民医保制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2003年至2024年，个人缴费标准从每人每年10元提高到400元，财政补助标准相应提高到670元，总的看，财政补助占年度筹资的63%左右，政府投入远大于个人缴费，是居民医保基金的最主要来源。昭通属于欠发达地区，经济条件同其他地区相比还有一定差距，为减轻群众个人缴费负担，我市每年城乡居民医疗保险筹资标准均按国家最低标准执行。

同时，2003年启动初期提供的是一种缴费少，保障水平极低的医疗保险，能报销的药品品种很少，报销比例也很低，但低水平的保障是不能真正解决群众因病致贫因病返贫问题的。

随着缴费标准提高，药品和耗材报销范围逐步扩大，报销比例和报销封顶线逐步提高，还启动了大病保险。现在，有3088种药品纳入医保报销目录；进口耗材也纳入医保报销范围；更多的特殊疾病如高血压、糖尿病、白血病、肺癌、肝癌等53种疾病纳入特病慢病管理，给予更高的报销政策；74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药纳入医保报销；对特殊困难群体给予待遇的倾斜。医保政策逐渐向好，解决了许多参保人生病治不起病的苦恼。

实施居民参保激励。2024年，国家和省相继印发关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见和实施意见，我市自2025年起，对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保和零报销激励额度累计可提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

加大宣传力度。我们坚持基本医保全民参保常态化宣传与每年9月全民参保集中宣传相结合，依托各级经办服务机构、村 （居）委会、医保延伸办服务点、定点医药机构等建立长期宣传服务点，常态化做好宣传动员。充分发挥家庭医生作用，积极向签约居民开展参保动员。广泛发动有关部门及企事业单位开展宣传动员，充分发挥传统媒体和新媒体作用，宣传医保的惠民政策、经办流程、缴费标准和便民措施，用好典型案例，让群众全面了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念。

二是关于建议统筹规划提高门诊报销比例，提高门诊年报销限额。减少不必要的住院治疗，减轻农民负担，减少医疗资源的过度占用。

我们的办理意见是：我市普通门诊报销比例，一级及以下医疗机构60%（市内中医项目提高5个百分点），二级医疗机构40%（市内中医项目提高5个百分点），市内三级定点医疗机构中医项目45%。全省其他州市门诊报销比例，除文山州（一级医疗机构60%，村卫生室70%），其余州市普遍为一级及以下医疗机构50%；二级医疗机构25%；三级医疗机构除昆明、曲靖、红河州、西双版纳、临沧5个州市（均为25%）外，其余州市均不予报销。我市普通门诊年度限额为500元，全省除红河州（600元）外，其余州市普遍为400元和500元，且400元的居多。昭通市普通门诊报销比例和年度限额在全省均属于中上水平。从目前政策调整相关规定及省级统筹工作推进情况来看，州市级在调整普通门诊报销比例和年度限额上是一个循序渐进的过程，我局将认真研究，加大与全国其他省份的对接学习，积极汇报，争取省局支持，下步在我市医保基金承受范围内探索更为科学合理的门诊待遇相关制度。

三是关于放宽门诊共济报销制度，门诊共济人员可以在所有共济人员的报销额内进行报销，减轻居民负担。

我们的办理意见是：门诊共济是指参保城镇职工个人账户可与近亲属共济使用。经与您对接，您提出的“门诊共济”是以家庭为单位参保的城乡居民共济使用整个家庭门诊年度限额和。目前，城乡居民医保以个人形式参保，所缴纳的医保费用及财政配套资金组成医保基金，用于解决老百姓生病所急需的治病钱救命钱，这种互助共济的形式有效缓解了因病致贫返贫，为国家脱贫攻坚做出了应有贡献。如果以家庭形式参保并共济使用家庭门诊年度限额，则可能会大幅消耗医保基金，致使基金池子缩水，当老百姓真正需要治病救命时，由于基金不足导致保障不足从而发生惨剧。当然我们也会从您的建议角度去思考，加大调查研究，积极向国家和省建言献策，为探索更为科学合理的门诊共济方式提供思路。

四是关于加大对基层医疗机构的投入，改善医疗设备条件，提高医生技术水平。加强对基层医务人员的培训和继续教育，提高他们的医疗服务能力和职业道德水平。特别是要配备村级卫生室的急救设备、药品，减少因路途遥远导致的死亡，尽最大限度保障人民群众生命安全。

我们的办理意见是：近年来，市委、市政府始终把人民健康放在更加优先发展的战略地位，为进一步保障人民群众身体健康和生命安全，有效提高急救抢救效率，降低死亡率和致残率，全市主要已达到“5个1”（即升级一批急诊抢救治疗场所；添置一批急救设备；配置一台具有抢救监护功能的救护车；培训一批基层卫生急救业务骨干；健全一套急救管理规范、工作流程和规章制度）为标准不断完善农村医疗急救体系建设，主责部门倾心关注基层医疗急救体系建设，为挽救更多急救患者的生命，有效减少由于抢救不及时造成的不必要的健康后患，2021年争取到省级配置救护车15辆（含救护车必须配套的车载设备），近年来积极争取“韩红爱心”救护车捐赠，提升我市院前医疗急救服务能力，满足人民群众日益增长的院前医疗急救和卫生应急工作需求。

全市153个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）均设置门诊急救（抢救）室。从2018年起，我市全面实施心脑血管救治站建设行动计划，截至目前，共建成105个基层心脑血管救治站，升级改造一批急救（抢救）治疗场所，添置抢救床、简易呼吸机、监护仪、除颤仪、心电图机、洗胃机、吸氧及负压呼吸器等设施设备和必备急救抢救药品。目前，搭建了覆盖全市急性胸痛和脑卒中患者的一线快速救治网络，对提高救治成功率、降低死亡率和减少致残率起到了积极的作用。

急救医疗设备全覆盖、健全急救管理规范。全市以乡镇卫生院等级评审为抓手，在配齐设施设备、健全科室设置和优化就医环境的前提下，进一步督促指导完善急救体系规章制度、工作流程和规范执业行为，努力满足广大群众急救需求。目前，全市153家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备救护车178辆、无创呼吸机99台、简易呼吸机球囊542个、肺功能仪99台、CT25台、DR160台、除颤仪209台、心电监护仪304台、氧气袋686个、氧气瓶1042个。

实施基层卫生人才急救能力提升培训。主责部门以基层卫生人员实际需求为导向，以补短板为目标，以提高基层医疗卫生服务能力和家庭医生团队实用技能为重点，制定《昭通市基层卫生人才能力提升培训项目实施方案》，安排近50名基层全科医生和骨干医师到市第一人民医院或省级医院进修学习，每半年组织一期覆盖县乡的急救医务人员适宜技术培训。2023-2025年，将对全市乡村医生进行全覆盖3轮技能提升培训，目前已完成第1轮培训，正在开展第2轮培训，提高了基层人员心脑血管疾病等危急重症的识别和紧急救治能力。

下步将在加强基层人才队伍建设上持续发力。鼓励乡村医生提升学历，专项招聘具有全日制大专及以上学历的临床医学、中医学类、中西医结合类等相关专业应届毕业生，补充乡村医生空缺岗位。加强对口帮扶，每年从基层医疗卫生机构选派医护人员上派挂职学习，从二级以上医院选派医护人员下派驻点指导，大力提升卫生健康队伍能力水平。同时，夯实基层医疗卫生机构基础设施。通过争取项目、申请上级支持和自筹资金等多种方式逐渐补齐设施设备短板。全面推动临床医疗服务能力建设，加强村卫生室服务能力创建达标工作，提升村级医疗服务能力。

五是关于进一步优化新农合的报销流程，简化手续，缩短报销时间。推动新农合信息化建设，实现跨省异地就医直接结算，方便农村居民就医。通过信息化手段，实现新农合报销的在线办理和即时结算，让农民少跑腿、多受益，这也是减轻农民负担的惠民举措。

我们的办理意见是：国家医保局致力于信息化建设提升医保服务体验，自2021年起，在全国范围内实现了医保药品、医用耗材、医疗服务项目等18项医保信息业务编码标准统一，和37项医保信息平台技术规范使用，为异地就医直接结算提供了坚实基础，全国范围内就医购药医保支付实现扫码付、扫脸付。截至目前，异地就医备案等25项医保高频业务参保人可在云南政务服务网（https://zwfw.yn.gov.cn）、“一部手机办事通APP”“云南医保”微信/支付宝小程序、云南医保个人网厅、云南医保APP、国家医保服务平台APP等渠道办理。参保登记、零星报销等17项常办医保事项下沉乡镇办理。参保人出院未报销的“零星报销”，可在乡镇医保经办机构、县医保中心或者村、社区医保代办点提交报销材料，完成就医费用的报销。此外，也可拨打县市区医保经办机构电话或者昭通医保服务热线（4008477666）办理，实现群众就医费用报销在全国范围内出院一站式结算，极大程度减轻群众就医费用垫付的负担。

昭通市医疗保障局

2025年6月12日

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